商标专用权质权登记申请书 质权人名称(中文)： (英文)： 质权人地址： 法定代表人： 电话(含地区号)： 邮政编码： 代理机构名称： 出质人名称(中文)： (英文)： 出质人地址： 法定代表人： 电话(含地区号)： 邮政编码： 代理机构名称： 出质商标注册号： 担保债权数额： 质权登记期限： 自 ____________ 至_______________。 质权人章戳（签字）： 出质人章戳（签字）： 代理机构章戳： 代理机构章戳： 代理人签字： 代理人签字： 填写说明 1.办理商标专用权质权登记，适用本书式。申请书应当打字或印刷。质权人/出质人应当按规定填写，不得修改格式。 2.商标专用权质权登记由质权人和出质人共同提出申请。 3.质权人/出质人名称、质权人/出质人章戳（签字）处加盖的章戳（签字）应当与所附身份证明文件中的名称一致。质权人/出质人为自然人的，应当同时在姓名后面填写证明文件号码。 4.质权人/出质人地址应冠以省、市、县等行政区划名称。质权人/出质人应当按照身份证明文件中的地址填写，证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，质权人/出质人应当增加相应行政区划名称。质权人/出质人为自然人的，可以填写通讯地址。 5.国内质权人/出质人不需填写英文。 6.多个质权人的，在附页其他共同质权人处依次填写。 7.共有商标办理质权登记，出质人名称/地址填写代表人的名称/地址。其他共同出质人名称/地址依次填写在申请书附页上（可再加附页）。