农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 名称预先核准 文号或统一 社会信用代码 经营场所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市 (​http:​\/​​\/​baike.baidu.com​\/​view​\/​175012.htm​)/区 (​http:​\/​​\/​baike.baidu.com​\/​view​\/​267478.htm​)） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 生产经营地 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市 (​http:​\/​​\/​baike.baidu.com​\/​view​\/​175012.htm​)/区 (​http:​\/​​\/​baike.baidu.com​\/​view​\/​267478.htm​)） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 联系电话 邮政编码 □设立 负责人姓名 核算方式 □独立核算 □非独立核算 业务范围 □变更/备案 变更/备案项目 原登记/备案内容 申请变更登记/备案内容 □注销 注销原因 清税情况 □已经清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请分支机构设立、变更、注销登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： （清算组负责人）签名： 农民专业合作社盖章 年 月 日 附表1 负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 附表2 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 　　注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。 附表3 财务负责人信息 姓 名