股权出质登记申请书 □ 基本信息(必填项) 股权所在公司 名 称 统一社会 信用代码 出质人姓名 或 名 称 证照名称 及 号 码 质权人姓名 或 名 称 证照名称 及 号 码 出质股权 数 额 币种： 数额： 万元 / 万股 质权登记编号（设立登记不填写） □ 设立登记（仅限股权出质设立登记填写） 被 担 保 债权数额 币种： 数额： 万元 股权类型 □ 有限责任公司股权 □ 股份有限公司股权 出质人类型 □ 公司 □ 非公司企业法人 □ 合伙企业 □ 个人独资企业 □ 农民专业合作社 □ 自然人 □ 其他 质权人类型 □ 银行 □ 非银行金融机构 □ 非金融业企业 □ 自然人 □ 其他 □ 变更登记（仅限变更登记填写） 变更事项 原登记内容 变更后登记内容 注：变更事项包括出质股权数额、出质人姓名(名称)、质权人姓名(名称)、出质股权所在公司名称。 □ 注销登记（仅限注销登记填写） 注销原因 □ 主债权消灭。 □ 质权实现。 □ 质权人放弃质权。 □ 法律规定的其它情形导致质权消灭： 。 □ 撤销登记（仅限撤销登记填写） 质权合同被依法确认无效或者被撤销的法律文件： ____。 □指定代表/委托代理人（必填项） 委托权限 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误及修改有关表格的填写错误； 3、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 固定电话 移动电话 （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） 指定代表/委托代理人签字： 年 月 日 □ 申请人声明（必填项） 质权人已对上述股权作必要审查，并自愿接受其作为出质标的。申请人已阅知下列内容：